Amamantar tras un cáncer de mama

La semana pasada se celebró el día mundial del cáncer de mama. Una celebración más entre las del último mes, que parece que octubre está dedicado a la maternidad y la salud. Tenía  un post pendiente de publicar desde el V Symposium Internacional de la Liga de la Leche de Euskadi sobre el tema del cáncer de mama y qué mejor momento que este. Entre las intervenciones de Fedro Peccatori y Giulia Belletini me quedaba por resumir su intervención sobre el amamantamiento después de un cáncer de mama.

Empezó Peccatori señalando que el cáncer de mama es uno de los de mayor incidencia entre las mujeres en edad fértil (de 15 a 39 años) y, además, se está detectando un aumento de la incidencia entre mujeres jóvenes. "La buena noticia es que el cáncer es una enfermedad que se puede curar" insisitó Peccatori, señalando que el aumento de la supervivencia de las mujeres afectadas es lo que ha permitido estudiar la influencia de posteriores embarazos y lactancias en la evolución de la enfermedad.

"Paradójicamente, las mujeres que han pasado por un cáncer de mama suelen tener menos hijos, aunque sea su deseo tenerlos" explicó el italiano, señalando que esta menor tasa de natalidad podría deberse al descenso en la fertilidad de estas mujeres posterior a los tratamientos, por problemas en el matrimonio derivados de una enfermedad larga y complicada o por miedo a que el embarazo pueda ser peligroso.

Según Peccatori todavía existe mucha controversia entre los profesionales sobre si es realmente peligroso o no quedarse embarazada después de un cáncer de mama. En una encuesta entre oncólogos italianos, el 52% opinó que sí era peligroso, mientras que el 48% se expresó al contario. En realidad, subrayó el ponente, no hay estudios que fundamenten la opinión de que los embarazos sean más peligrosos. Normalmente, los oncólogos que recomiendan a las mujeres no quedarse embarazadas lo hacen pensando que, durante la gestación, aumenta el nivel de estrógenos y el cáncer de mama suele aumentar cuando se registran altos niveles de estrógenos durante periodos prolongados. Aún así, señaló Peccatori, esto es una consideración teórica no basada en ninguna evidencia científica.

El estudio Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: A meta-analysis of 14 studies (Seguridad del embarazo después de un diganóstico de cáncer de mama: un meta-análisis de 14 estudios), confirmó que el embarazo en las mujeres que han sufrido un cáncer de mama es seguro y no compromete su supervivencia, por lo que no se debería negar a estas mujeres la posibilidad de quedarse embarazadas tras superar la enfermedad.

Lactancia tras un cáncer de mama
Tras un cáncer de mama, en el que el pecho afectado ha sido intervenido o radiado, se suelen observar diferentes respuestas al estímulo hormonal del embarazo entre la mama sana y la afectada por el cáncer. No solo hay diferencias en términos de volumen, sino también en la respuesta de la areola-pezon. Será importante tener en cuenta estas pecualiaridades a la hora de enfrentarse a la lactancia en ese pecho.

Peccatori señaló que LA LACTANCIA DESPUÉS DE UN CÁNCER DE MAMA ES SEGURA y dió varios argumento para apoyar su afirmación:

1. La mayoría de las modificaciones de la gándula mamaria ocurren durante el embarazo, sin empeorar el pronóstico.
2. La lactancia tiene un efecto protector sobre el desarrollo de los cánceres de mama.
3. Los datos sobre la seguridad de la lactancia después de un cáncer de mama son escasos, pero todos los que hay son positivos y apuntan a que la lactancia es segura. 
4. Los profesionales que deben hacer los controles, pueden hacerlos sin problemas durante la lactancia. Se pueden realizar mamografías, ecografías y todas las pruebas que sean necesarias para seguir con el diagnóstico y prevención del cáncer de mama.

En el estudio Breastfeeding in breast cancer survivors: Pattern, behaviour and effect on breast cancer outcome, Peccatori y sus colegas entrevistaron a 20 mujeres que se habían quedado embarazadas después de un tratamiento de cáncer de mama y no hubo diferencia en términos de reaparición del cáncer. "No tienen relevancia estadística, pero en el grupo de las lactantes el cáncer apareció en el pecho no usado para amamantar", explicó el italiano y añadió que es necesario realizar más estudios al respecto.

La lactancia es segura para el bebé
Finalmente, el ponente señaló que, aunque a muchas pacientes les preocupe la posibilidad de que las células cancerígenas pasen a la leche, en realidad no hay ninguna evidencia de que las células tumorales pasen a la leche. Asimismo, no hay toxicidad tampoco asociada a la quimio y/o hormonoterapia recibida y tampoco se producen alteraciones en las características de la leche.

Giulia Bellettini, por su parte, abordó en la ponencia el aspecto más práctico del amamantamiento después de un cáncer de mama y explicó que, después de una mastectomía, no hay ningún problema en amamantar con un solo pecho, porque la leche se produce a demanda. Además, los casos de gemelos, lactancia en tándem o lactancia unilateral voluntaria (en alguans culturas) demuestran que es posible amamantar a un bebé con un solo pecho.

Bellettini confirmó que, después de la cirguía conservadora y la posible radioterapia sobre la mama operada, se produce una fibrosis intersticial y se registra una falta de respuesta al estímulo hormonal durante el embarazo tanto en el tejido mamario como el el pezón y la areola. Normalmente, esto deriva en una producción nula o reducida en esa mama, pero, aún así, eso no supone una contraindicación para amamantar en el lado operado.

Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de amamantar tras un cáncer de mama es que la cirugía conservadora puede derivar en modificcciones anatómicas y funcionales de la areola y el pezón y una sección de los ductos, aunque es posible que, con el tiempo, la red de conductos se recanalice y vuelva a ser funcional. Otra posible complicación es la sección de los nervios del pezón, que puede derivar en una falta de estimulación en el sistema nervioso central.

Recomendaciones para amamantar después de un cáncer de mama
Bellettini finalizó su intervención señalando que para que la lactancia tenga éxito se debe empezar cuanto antes con control y asesoramiento por parte de profesionales informados que puedan ayudar y orientar a la madre.

Se debería optimizar el drenaje de la mama, recomendar el cambio de posiciones durante la lactancia, realizar tomas frecuentes y valorar el crecimiento y el bienestar del bebé. Si la producción es deficiente, se debe valorar individualmente la necesidad de introducir suplementos de leche de fórmula.

Estas madres necesitan apoyo personalizado y regular, sobre todo en el periodo de calibración de la lactancia, pero sin exagerar o tratarlas como enfermas. Para las mujeres que han superado un cáncer de mama, el embarazo y la lactancia suponen la posibilidad de centrarse en la salud y en la normalidad, olvidar el discurso de la enfermedad y empezar a hablar en términos de maternidad, normalidad y salud.

Más sobre cáncer de mama y lactancia en:
El carcinoma de mama durante la lactancia, pronóstico y tratamiento   
Efecto preventivo de la lactancia en el cáncer de mama premenopaúsico  
Diagnóstico radiológico de nodulo mamario durante la lactancia  
Nódulo mamario durante la lactancia: cómo afrontar el problema y cómo gestionar la lactancia

Efecto preventivo de la lactancia en el cáncer de mama premenopaúsico

Fedro Peccatori, Oncólogo del Instituto Europeo de Oncología, tuvo otra interesante intervención sobre lactancia y cáncer de mama en el V Simposium de Lactancia Materna de La Liga de la Leche de Euskadi. En su aportación sobre el efecto preventivo de la lactancia en el cáncer de mama premenopaúsico, afirmó que se debería incluir información sobre el efecto de la lactancia materna en las campañas de prevención del cáncer de mama.


Peccatori dividió los factores de riesgo del cáncer de mama en dos:

• Fijos
• Sexo: obviamente, ser mujer es un factor de riesgo para padecer cáncer de mama.
• Edad: la posibilidad de contraer este tipo de cáncer aumenta con los años.
• Genética: entre el 5% y el 10% de los cánceres de mama.
• Historia familiar: el riesgo aumenta entre pacientes con familiares afectadas por este tipo de cáncer.
• Antecedentes personales: un cáncer de mama previo aumenta las posibilidades de volver a padecer el mismo cáncer.
• Menstruaciones: las mujeres con menarquía precoz o menopausia tardía tienen riesgo más alto de padecer cáncer de mama.
• Tejido mamario denso: cuanto más denso, más riesgo.
• Modificables
• Consumo de alcohol: las mujeres que consumen alcohol tienen un riesgo 1,5 veces mayor de contraer cáncer de mama.
• Obesidad: un 30% más de riesgo.
• Ejercicio: 2 horas y media de ejercicio físico a la semana reducen el resgo en un 18%.
• Paridad: las mujeres que no han tenido hijos o que tuvieron el primero después de los 30, tienen un riesgo un poco mayor de padecer cáncer de mama.
• Lactancia: la lactancia disminuye el riesgod de padecer cáncer de mama, especialmente cuando es de larga duración.

Teniendo en cuenta que la autonomía del paciente es uno de los principales derechos de los usuarios de los sistemas de salud, resulta especialmente relevante ofrecer a las mujeres toda la información sobre la influencia en su salud de sus prácticas reproductivas. El problema con la lactancia, es que muchas veces está mal enfocada en los estudios clínicos sobre el cáncer de mama.

A continuación Peccatori citó varios estudios que confirman el efecto protector de la lactancia materna frente al cáncer de mama:

• Breastfeeding and risk of breast cancer: a meta-analysis of published studies.
  Las conclusiones de este meta-análisis confirman que la lactancia materna tiene ligeros, pero significativos, efectos protectores frente al cáncer de mama. En concreto, las mujeres que amamantaron tuvieron un 16% menos de riesgo de padecer cáncer de mama con cualquier tipo de lactancia y el riesgo disminuyó un 28% para las mujeres con una lactancia mayor de un año.
• Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalys of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50.302 women with breast cancer and 96.973 without the disease.
  Este estudio encontró que a mayor partidad y lactancias más largas, menor la incidencia del cáncer de mama. La reducción fue del 7% para cada parto y del 4,3% por cada 12 meses de lactancia. La reducción del riesgo asociada a la lactancia fue independiente de la edad, país de origen, número de partos, edad al primer parto o estado de menopausia al diagnóstico del cáncer de mama.
• Reproductive factors and breast cancer risk according to joint estrogen and progesterone receptor status: a meta-analysis of epidemiological studies.
  Este estudio comparó los casos de cáncer de mama con positivo o negativo en receptores de estrógenos. La lactancia tuvo un efecto protector frente a ambos tipos de cáncer.

En cuanto a las razones por las que la lactancia protege frente al cáncer de mama, Peccatori aportó tres hipótesis de trabajo:

• La vulnerabilidad a los agentes carcinógenos depende directamente de la tasa de proliferación y es inversamente proporcional a la diferenciación del tejido mamario. Como el embarazo y la lactancia inducen diferenciación del tejido mamario, tienen un efecto protector.
• La incidencia del cáncer de mama es directamente proporcional al número de ciclos menstruales y de exposición a los estrógenos durante la vida. Como una lactancia larga se asocia con amenorrea y, por tanto, bajos niveles de estrógenos, tiene un efecto protector frente al cáncer de mama.
• La incidencia del cáncer de mama es directamente proporcional a los estrógenos y carcinógenos intramamarios. Y la lactancia se asocia con niveles más bajos de carcinógenos intramamarios.

Teniendo en cuenta todos estos datos, la lactancia por si misma puede evitar cinco casos de cada mil de cáncer de mama. Pero teniendo en cuenta los datos de Italia, donde cada año se diagnostican cerca de 45.000 nuevos casos de cáncer de mama, una correcta información sobre el efecto preventivo de la lactancia materna podría prevenir cientos de casos cada año.

El carcinoma de mama durante la lactancia, pronóstico y tratamiento

Fedro Peccatori, Oncólogo del Instituto Europeo de Oncología fue el tercer pilar en el que se apoyó el debate sobre lactancia materna y cáncer de mama en el V Simposium de Lactancia Materna de La Liga de la Leche de Euskadi.

El cáncer de mama durante la gestación, comenzó Peccatori, se define como neoplasia de mama que se encuentra durante el embarazo, la latancia o en el primer año tras el parto. En el mundo occidental, el cáncer de mama es cáncer más frecuente del embarazo.

En los últimos años está aumentando el cańcer de mama durante el embarazo y la lactancia, debido al aumento en la edad de las madres gestantes, ya que la edad es uno de los principales factores de riesgo para el cancer de mama. Aunque Peccatori señaló que también está aumentando la incidencia de cáncer de mama entre mujeres jóvenes y no se sabe muy bien la razón. Después de esta introducción, pasó a hacer un análisis de los distintos mitos médicos que suponen una barrera para el diagnóstico precoz del cáncer de mama durante el embarazo y la lactancia:

• Es demasiado jóven para un tumor, será un coagulo de leche. Esto es lo que piensa (e incluso dice) un médico sobre un tumor en la lactancia sin basarse en ninguna evidencia real al respecto.
• Esperamos que regrese el ciclo menstrual y después veremo.
• No se pueden hacer exámenes a la mama durante la lactancia porque las radiaciones a la mama le hacen daño al niño. 

El retraso en el diagnóstico es un problema, ya que a la madre lactante se le suele diagnosticar el cáncer en estadios avanzados. La mayoría de los tumores tenían más de 2 cm y nódulos linfáticos positivos al ser diagnosticados. Como sucede con las mujeres jóvenes en general el cancer de mama durante la lactancia está asociado a una mayor agresividad de la patología. El pronóstico del cáncer de mama diagnosticado durante la lactancia es peor, con un riesgo relativo casi el doble en comparación con mujeres no gestantes/lactantes.

Un momento especialmente problemático es el de la involución de la mama tras el embarazo y la lactancia, ya que se ha visto que contribuye a la diseminación de la afección. 

Conclusiones

• El cancer de mama durante la lactancia está asociado normalmente a un peor pronóstico debido a un retraso en el diagnóstico y agresividad del tumor.
• La involución de la mama después del embarazo y la lactancia es un momento de riesgo.
• Cirugia, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia no son compatibles con la lactancia.
• Es necesaria una mayor inversión en investigación que contribuya a conocer y prevenir el cáncer de mama durante el embarazo y la lactancia.

Nódulo mamario durante la lactancia: cómo afrontar el problema y cómo gestionar la lactancia

Giulia Bellettini, Pediatra e IBCLC italiana, añadió su voz a la mesa redonda sobre lactancia materna y cáncer que se celebró en el V Simposium Internacional de Lactancia Materna organizado por La Liga de la Leche Euskadi. Belletini subrayó lo importante que es que cada mujer conozca su mama para poder ser así consciente de las alteraciones que pudieran ser peligrosas.

Durante la lactancia ambas mamas aumentan en volumen, densidad y nodularidad. Estas características se modifican cada día según el estado de turgencia de las mamas. Cuando un nódulo se puede palpar durante unos días y no cambia sus características, tiene que ser evaluado con atención y reevaluado en el tiempo.
En la lactancia la causa más frecuente de nodularidad es un vaciado inadecuado de la mama, lo que puede provocar una obstrucción de conductos o mastitis. Para prevenir este tipo de nódulos hay que promover las tomas frecuentes y con cambios de posición. También se puede realizar presión manual o masajes en dirección al pezón o aplicar calor en la zona afectada antes de la toma.

Cuando existe una componente inflamatoria importante se puede añadir un atiinflamatorio. Cuando la obstrucción deriva en mastitis, es necesario actuar con terapia antibiótica y propiciar el descanso de la madre, garantizando, a su vez, un correcto vaciado de la mama.

Si después de todos estos tratamientos el nódulo persiste y no hay mejoría, sería necesario realizar una evaluación ecográfica para discernir si es un nódulo sólido o quístico. Entre los quísticos, se podría tratar de un nódulo simple, galactocele o un absceso. Entre los sólidos: fibroadenoma, adenoma de la lactancia, hematoma, papiloma y carcinoma.

Desde el punto de vista clínico el galactocele es una dilatación del ducto mamario de aspecto quístico y lleno de leche. Es blando, elástico y móvil. Puede ser doloroso a la palpación y si es aspirado vuelve a rellenarse de leche. El contenido líquido con el tiempo puede volverse más denso por la reabsorción de la parte acuosa, con la posible dificultad en el diagnóstico ecográfico.. E n el galactocele es necesario un drenaje regular de la mama para evitar complicaciones, ya que puede evolucionar hacia un absceso mamario.

El absceso es una complicación de una mastitis debido a una falta de drenaje de la mama. Se presenta como una colección de pus en el interior del sistema alveolo-ductal sin contacto con el exterior. Desde el punto de vista clínico dos presentaciones:

• Una muy evidente en su componente inflamatoria, abscesos más superficiales que se presentan como mamas fluctuante, se nota como se mueve el líquido. Tienden a formar fístula espontanea.
• En el interior de la mama es menos sintomático y solo podemos sentir un nódulo profundo.

El tratamiento es en general quirúrgico, con aspiración o incisión, y terapia antibiótica hasta la resolución. Es mejor suspender la lactancia del lado afectado hasta la incisión, manteniendo un drenaje manual de la mama, aunque hay que valorar cada caso particular.

El adenoma de la lactancia es una masa no dolorosa, generalmente situada en los cuadrantes superiores externos.

Signos que deberían hacer sospechar de carcinoma:

• Nódulo duro con márgenes irregulares.
• Crecimiento más lento con respecto a otras situaciones.
• Fijo con respecto al tejido circundante.
• Retracción cutánea, retracción del pezón.
• Adenopatías axilares.
• Rechazo persistente a lactar de la mama afectada.
• Secreción hemática

En casos de mastitis atípica

• Si no desaparece,
• tiende a regresar en la misma área,
• hay difusa infiltración cutánea (piel de naranja), y del pezón con o sin nódulo subyacente,
• existen adenopatías axilares duras y no dolorosas.

Son situaciones de alarma donde la madre y la doctora tienen que tener atención ya que pueden ser signos de mastitis carcinomatosa, una patología no muy frecuente y que puede confundirse con una mastitis.

Como consultores de lactancia estamos acostumbrados a tener una actitud de manos fuera, pero cuando una madre nos habla de la aparición de un nódulo es interesante que la consultora pueda ayudarla a descubrir dónde está el nódulo y que la evaluación se haga en varios momentos diferentes, resaltó Bellettini.

Conclusiones

• La mayoría de los nódulos mamarios en la lactancia son de tipo benigno.
• Es fundamental una adecuada gestión de la lactancia que permite prevenir, resolver los nódulos debidos al drenaje.
• En caso de nódulos que persisten durante más de 72 horas, tres cuatro días y no cambian sus características clínicas, se debe enviar a la madre a hacer una ecografía.
• La ecografía permite discriminar nódulos quísticos de sólidos. 
• La necesidad de una biopsia con una aguja fina o de una biopsia microhistológica tiene que ser valorada en base a criterios clínicos y radiológicos

Diagnóstico radiológico de nodulo mamario durante la lactancia

Paula Merino impartió una ponencia titulada "Diganóstico radiológico del nódulo mamario durante la lactancia", un tema muy importante para aclarar dudas y falsos mitos a los que se enfrentan muchas mujeres a la hora de diagnosticar cualquier bulto o nódulo que aparece en el pecho durante la lactancia. Sobre todo, teniendo en cuenta que muchos profesionales todavía recomiendan destetar a la ligera o le señalan a la madre que mejor vuelva cuando deje de dar el pecho, en la absurda creencia de que las lactancias de hoy en día siguen durando apenas dos o tres meses.

Paula Merino, adjunta de la unidad radiológica de diagnóstico por la imagen del cáncer de mama del Hospital Marqués de Valdecilla (Santander), habló de los cambios fisiológicos que se producen en el pecho durante el embarazo y la lactancia. “Aunque no existe un protocolo de imagen estandarizado en cuanto al estudio del nódulo mamario durante el embarazo y la lactancia, ante una mujer que durante éste período presente a la exploración física un nódulo palpable la primera prueba de imagen a considerar es la realización de una ecografía”, señaló Merino . “Se trata de una prueba inocua (al no usar radiaciones ionizantes) y con alta rentabilidad diagnóstica (con una sensibilidad cercana al 100%) en este tipo de pacientes en las que la alta densidad mamaria disminuye la sensibilidad de la mamografía”, añadió. La ecografía será, por tanto, la prueba de elección para el diagnóstico, pero también como guía para cualquier otro tratamiento diagnóstico o terapéutico.

¿Se debe entonces realizar una mamografía?, se preguntó la ponente. La respuesta es afirmativa, siempre y cuando el especialista crea que va a proporcionar información adicional y, sobre todo, ante la sospecha de un cáncer de mama, ya que, en este último caso, la mamografía aporta información radiológica que no aportar la ecografía.

En el caso de la mujer embarazada, la única indicación de una mamografía será la sospecha de cáncer de mama. En este supuesto, la paciente debe tener claro que la dosis de radiación absorbida por el feto es muy inferior a la considerada segura en estos casos.

Resonancia magnética
En cuanto a esta prueba diagnóstica, Merino argumentó que la interpretación de las imágenes puede ser difícil, debido a la rápida absorción del contraste en la mama. Al igual de la mamografía, su uso será el estudio de extensión del cáncer de mama. La ponente aclaró, además, que el contraste que se usa en resonancia magnética es seguro en la mujer que está dando el pecho.

Citología
Una vez realizadas las pruebas de imagen, puede ser necesario realizar una citología o una biopsia para llegar al diagnóstico del nódulo  mamario. En la citología cabe la posibilidad de falsos positivos debido al estímulo hormonal que afecta a las células epiteliales. Hay que contar con un citopatólogo experto y resaltar que la prueba se ha realizado en una mujer lactante. En cuanto a las biopsias, Paula Merino señaló que la que se realiza con aguja gruesa es segura y sustitutiva de la biopsia quirúrgica.

Lesiones palpables en la lactancia

• Galactocele: Es el nódulo benigno que se diagnostica con más frecuencia durante la lactancia. Se produce por obstrucción ductal debido a una reacción inflamatoria. La aspiración del contenido es la prueba a realizar para tener un diagnóstico definitivo.
• Adenoma de la lactancia. Es un nódulo benigno. Normalmente son fibroadenomas o adenomas tubulares preexistentes en los que el embarazo ocasiona actividad secretora.
• Fibroadenoma. Es el nódulo sólido, benigno, diagnosticado con más frecuencia en las mujeres jóvenes. Es hormonosensible, por lo que puede crecer durante el embarazo. Es difícil diferenciarlo del adenoma de la lactancia.
• Mastitis. Es una complicación frecuente en el puerperio.
• Cáncer de mama: se encuadra en el epígrafe de cáncer de mama asociado al embarazo, ya que este se define como el que aparece durante la gestación o hasta un año después. El diagnóstico suele realizarse en un estadio más evolucionado que en mujeres no embarazadas, por lo que tiene un peor pronóstico. Los principales motivos de retraso en el diagnóstico son:
• Atribuir nódulos palpables a pesuodnódulos. 
• Su crecimiento rápido debido a la influencia estrogénica del embarazo.
• Rechazo al uso de la mamografía durante el embarazo.
• Reticencia al empleo de maniobras intervencionistas, como una biopsia.

Conclusiones

• La mayoría de las lesiones palpables en embarazo y lactancia son benignas.
• Los cambios fisiológicos de la lactancia hacen la valoración más difícil.
• La exploración clínica y la ecografía son obligadas ante cualquier lesión palpable.
• La mamografía es necesaria siempre ante la sospecha de cáncer de mama.
• El embarazo y la lactancia no deben ser motivo de retraso diagnóstico.