¿Cuánto comen los bebés amamantados?

Una de las preguntas recurrentes en cualquier conversación sobre lactancia es ¿Cómo sé que mi bebé está comiendo suficiente? y sus distintas variaciones. Entre ellas destaca la de ¿Cuánta leche toma un bebé de X meses?, duda que acosa a las madres que van a volver al trabajo y quieren tener claro que dejarán a su hijo leche suficiente para que no pase hambre durante su ausencia.

Existe la sensación generalizada de que el pecho debe emular las indicaciones de los botes de leche de fórmula, cuando en realidad debería ser al revés. Pensamos que si los señores que han diseñado esos polvos en un laboratorio tienen claro lo que debe comer un bebé según su edad, los expertos en lactancia materna deberían saberlo igual.

Pero nada más lejos de la realidad. Igual que dos adultos de la misma edad pueden comer cantidades muy diferentes a lo largo del día, dos bebés nacidos exactamente el mismo día pueden tener patrones de alimentación completamente distintos.

En el 9º Simposio Internacional de Lactancia Materna la doctora Jacqueline Kent realizó una ponencia muy reveladora con datos sobre la definición de normalidad en los patrones de amamantamiento de los bebés. Kent comenzó afirmando que los indicadores tradicionales que usamos para calcular la idoneidad de la toma son la saciedad, el agarre adecuado, los patrones de succión, la presencia de sonidos de deglucción, la duracción de los brotes de succión o los cambios en el tamaño de la mama. Aúna sí, señaló, todos ellos tienen poca fiabilidad como indicadores de la ingesta total del bebé.

Para superar esta falta de datos, Kent y su equipo diseñaron un estudio transversal en que reclutaron a 71 madres australianas con lactancia materna exclusiva
y bebés de entre 1 y 6 meses a los que amamantaba "a demanda". Cada madre tenía que pesar a su bebé antes y después de cada toma y recoger muestras de leche antes y después de cada sesión de amamantamiento. En un programa informático tenían que apuntar le fecha y la hora, el pecho del que comían y otros factores. Al final del día, el programa calculaba la ingesta total de cada bebé.

Entre las principales conclusiones de este estudio (Volume and Frequency of Breastfeedings and Fat Content of Breast Milk Throughout the Day), que se publicó en la revista Pediatrics en 2006, destaca que la normalidad del amamantamiento presenta una gran variabilidad. En su ponencia del Simposio Internacional de Lactancia Materna, Kent destacó que el 30% de los bebés se alimenta de un pecho en cada toma e ingiere una media de 787 ml al día, mientras que el 13% de los bebés toma los dos pechos en cada toma e ingiere una media al día de 750 mililítros. "Los datos indican que no hay diferencias significativas en la ingesta total de leche entre los bebés que toman de un pecho y los que lo hacen de los dos", subrayó. El resto de los bebés (57%) toman a veces un pecho, a veces de los dos e, incluso, algunas veces vuelven al primero después de haber tomado del segundo.

¿Cuánta leche produce el pecho?
Según los datos obtenidos en el estudio:

• Es normal que el pecho derecho y el izquierdo produzcan cantidades diferentes de leche.
• La media de leche extraída de un pecho en una toma es de 76 ml   (con un rango de normalidad de entre 0 y 240 ml).
• La media de leche ingerida en una sesión de amamantamiento es de 101 ml (con un rango de normalidad de entre 0 y 350 ml). 
• La ingesta total de leche de un día varía entre 500 ml y 1.200 ml.

Tomas nocturnas
El estudio de Kent también aborda la distribución de las tomas durante el día y en este área la principal conclusión es que "las tomas nocturnas son normales incluso más allá de los seis meses". Los datos apuntan a que el 66% de los bebés (incluyendo a los mayores de 6 meses) siguen realizando al menos una toma nocturna, considerando las tomas nocturnas las que se realizan entre las 10 de la noche y las 4 de la madrugada.

"Los bebés que no amamantan por la noche realizan su mayor toma por la mañana", señaló Kent. Y las tomas nocturnas son realmente importantes, ya que para algunos bebés suponen entre el 20% y el 22% de la ingesta total del día.

¿Cuándo se vacía el pecho?
Muchas veces las madres reciben indicaciones sobre el tiempo que deben dejar a su bebé en cada tiempo, poniendo así límites a la demanda del bebé. Los datos recabados por Kent y el equipo de investigadores australianos determina que los bebés sueltan el pecho cuando han tenido suficiente y no cuando el pecho se ha vaciado. De hecho, los pequeños suelen tomar en torno al 67% del total de la leche del pecho y solo lo vacían del todo una vez al día.
En cuanto al tiempo normal al pecho, la duración de las tomas oscila entre 10 y 90 minutos (incluyendo succión nutritiva y no nutritiva).

Ingesta de grasa
Otra gran duda que tienen muchas madres a la hora de abordar su lactancia es cómo asegurarse de que su bebé está tomando la "leche del final", por eso que nos cuentan de que la leche del pricipio es más líquida y la del final más grasa. Pues bien, como ya hemos visto los bebés no se "terminan" el pecho, sino que lo sueltan cuando están saciados y vacían el 67% del pecho, así en un gran número de ocasiones no llegarían a ese "hipotético final".

Pues bien, el estudio de Kent confirma que no hay un cambio brusco en el porcentaje de grasa de la leche, sino que el cambio es gradual y se produce durante toda la tetada, en función de la capacida de almacenamiento del pecho y la leche disponible. En cualquier caso, es el bebé el que elige entre tomarla toda o solo una parte. Los datos del estudio confirman que los bebés que hacen 4 o 5 tomas al día y los que están todo el día en la teta ingieren un porcentaje similar de grasa (entre 15 y 50 gramos al día).

Evolución por meses
Con el objetivo de descartar que las diferencias observadas se debieran a las diferentes edades de los bebés, Kent y su equipo realizaron un segundo estudio (Longitudinal Changes in Breastfeeding Patterns from 1 to 6 Months of Lactation), este longitudinal, para observar las variaciones en el comportamiento al pecho según el bebé va creciendo. En dicha investiación, se observó que entre el primer y el tercer mes se redujo tanto el número de tomas (de 7,6 a 6,6 al día) como la duración de las mismas (de 36 a 29 minutos) con un aumento de la cantidad media de leche consumida (de 106 a 126 ml). Entre el tercer y el sexto mes, la frecuencia y la cantidad de leche ingerida en cada toma permaneceiron constates, mientras que la duración disminuyó hasta los 23 minutos.

Sin embargo, druante todo el periodo de lactancia materna exclusiva estudiado (1-6 meses), la cantidad total de leche consumida al día permaneció constante, con un promedio de 808 ml. +

Así pues, la realidad es que los bebés amamantados tienen un patrón de alimentación que está muy alejado de las normas impresas en los botes de leche de fórmula y no parece deseable ni realista intentar forzar a los bebés a que imiten estos patrones. Tampoco es deseable ni realista intentar alargar o acortar las tomas, espaciarlas o hacerlas más frecuentes ya que los que tienen claro lo qué quieren y cuándo lo quieren son los bebés.

Aprovecho estas líneas para felicitar a todas las madres lactantes pasadas, presentes y futuras en la Semana Mundial de la Lactancia Materna que se celebra durante estos días.

Madre lactante, madre colechante

Estivill ataca de nuevo con un libro sobre el sueño y esta vez se destapa. "Qué no te quiten el sueño", titula su libro para adultos, que podría bien ser el subtítulo de su "Duérmete niño", que no es otra cosa que una estrategia para que los niños no molesten a sus padres durante la noche y les dejen "dormir del tirón".

Sorprende ver que sus consejos para adultos distan mucho de los ofrecidos para niños. Cualquiera diría que la solución para el sueño del adulto insomne sería decir a su mujer/marido que no le hiciera caso cuando se quejara del sueño que tiene: "Si durmieras por la noche, no tendrías sueño", sería la respuesta estándar... Pero no, vaya, los "mayores" son mucho mejor tratados en esta edición y se les ofrecen consejos que se les niegan a los niños "leer un libro", "tomarse un baño" o "realizar una actividad relajante"...

En fin, que no era este el objetivo de mi post, pero nunca se debe de perder una oportunidad de arengar contra Estivill. La idea que os quería contar hoy es la que se repite cada vez con mayor frecuencia en los grupos de apoyo a la lactancia que coordino. Muchas madres que acuden, además de resolver sus dudas sobre amamantamiento, también plantean sus interrogantes respecto a muchos otros aspectos de la crianza, con especial atención al sueño.

El sueño ocupa un lugar muy importante entre las consultas de las madres. Las dudas son múltiples:

• Se despierta mucho por la noche, por lo que mi leche no le alimenta. 
• No se despierta por las noches, por lo que está muy débil y no sé si mi leche le alimenta.
• Por las tardes está muy intranquilo y por la noche mama mucho y no sé si mi pecho se queda sin leche.
• ¿Cómo me voy a organizar cuándo tenga que volver al trabajo si se despierta tanto por las noches?

Razones de peso
Respecto a este apartado hay varios aspectos que siempre intento dejar claros siempre que tratamos el tema en los grupos de apoyo a la lactancia:

• La necesidad de mamar del bebé por la noche es normal y deseable, ya que ayuda a regular el nivel de prolactina y a que el organismo de la madre produzca la leche que el pequeño necesita.
• Los bebés por la noche no solo necesitan comer, sino también calor, contacto, cariño, seguridad, confianza, etc. No debemos olvidar que han pasado nueve meses en contacto continuado con su madre y necesitan sentir esa conexión tanto de día como de noche.
• Cuánto más próximos están la madre y el bebé, menos probabilidades hay de que el bebé se salte una toma por la falta de repuesta hacia su comunicación no verbal. 
• El colecho favorece el correcto establecimiento de la lactancia materna, lo dice el Ministerio de Sanidad.
• Tan importante es el sueño de la madre como el del padre. Muchas veces la madre se levanta todas las veces por la noche mientras el padre duerme a pierna suelta porque tiene que trabajar al día siguiente. Con todos mis respetos para los padres con profesiones de riesgo (conductores, mecánicos, albañiles, escaladores profesionales, vigilantes de centrales nucleares y similares), me parece mucho más importante que las madres tengan un buen descanso que el hecho de que el padre esté fresco y lozano al día siguiente para "aporrear una tecla". La madre que no descansa, al día siguiente sigue estando al cuidado de un recién nacido y tiene una vida en sus manos.

Pero, retomando el título del post, me sorprende (y me agrada) ver que cada día son más madres y padres los que llegan solos a la solución del colecho para amamantar a sus bebés y no perder horas de sueño. No han leído libros, ni webs ni nada por el estilo. Han cerrado los oídos a quienes dicen que si duermen con ellos no los sacarán nunca de la cama o simplemente no confiesan que duermen con sus hijos más que en "territorio amigo", pero, en cuanto se sienten escuchados, comprendidos y apoyados, hablan con toda naturalidad de cómo el hecho de dormir con sus hijos ha facilitado su vida, sus rutinas de sueño y aportado felicidad a la organización familiar.

En familia
No solo las madres hablan libremente del colecho en el grupo de lactancia, quitándose de encima esa losa de secretismo y culpabilidad con las que muchas solemos comenzar esta práctica (yo misma, para empezar), sino que los padres se encuentra entre algunos de los más fervientes defensores de compartir la cama con sus hijos. Muchos de los papás que vienen al grupo colechan con sus hijos, entre otras muchas razones, porque:

• disfrutan
• apoyan la decisión de sus mujeres
• ven que es bueno para sus esposas y sus hijos
• aporta tranquilidad al sueño familiar
• les permite compartir tiempo y contacto con sus bebés y fortalecer el vínculo

Periodo de transición
Muchas otras familias que acuden a los grupos se encuentran en un periodo de transición. No duermen con sus hijos pero los meten en la cama cuando el papá se va a trabajar o para la última toma y ya se quedan juntos hasta la hora del desayuno. Otras mamás confiesan que alguna noche han dormido con sus hijos para calmarles pero que no han podido pegar ojo en su afán de no moverse, etc.

Para estas otras madres, quizá escuchar las "confesiones" de otras madres tenga un efecto más balsámico que mis asépticas aseveraciones sobre las ventajas del colecho para la lactancia. No en vano, y aunque as asesoras seamos madres, las mujeres que vienen se reflejan más en el espejo de sus pares con hijos de la misma edad o mayores que en el de las asesoras de lactancia.

En estos casos, y como madre que también pasó por esa etapa, me gusta darles algunos consejos, si antes no los ha ofrecido alguna otra de las participantes. El que quizá me parece más importante, es el de montar una cuna en "sidecar", es decir, demosntando un lado de la cuna y adosando esta por su lado abierto a la cama de los padres para que haya una continuidad en las superficies a la hora de dormir.

De este modo, la madre puede deplazar al pequeño hasta su cuna después de la toma, mientras que el bebé sigue respirando el olor de su madre y sintiéndola cercana. De este modo, las necesidades de ambos están cubiertas. La de la madre de dormir y la del bebé de cercanía física y emocional con su figura de apego primaria...

Con el tiempo la mayoría de las madres (y de los padres reacios), acogen al bebé con soltura entre ambos, ya sin miedo a aplastarle o molestarle. El bebé se va haciendo mayor, su cuerpo parece menos frágil, los padres ganan en experiencia, el bebé tiene medios más claros para hacer saber lo que quiere y la familia aprende su camino, más allá de los consejos bienintencionados de terceras personas.

Oposición total
Desafortunadamente, también hay madres que acuden a los grupos y al oír hablar del colecho afirman que "eso no es para ellas". En estos casos, no queda más que explicar y divulgar, tratando de desmontar los mitos. Por lo menos que esa mujer se lleve a casa material para reflexionar y si logramos que esté un poco más abierta a escuchar las demandas por la noche de su hijo sin pensar que "le está tomando el pelo", el esfuerzo habrá sido beneficioso para todos.

Pero, volviendo al principio, cada día me alegra más corroborar el principo expuesto en el título: madre lactante, madre colechante. Por que cada día estoy más convencida de que el colecho, como la lactancia, no hay que hacerlo porque sea "lo mejor" o "lo más beneficioso para el desarrollo neurológico del bebé" o "porque permite descansar mejor" sino PORQUE SE DISFRUTA.

Frecuencia de las tomas basada en la evidencia y en la neurociencia (VSILM)

Nils Bergman comenzó su intervención recordando que el contacto piel con piel es fundamental para mantener la lactancia materna, ya que permite qu esta suceda al proporcionar todos los estímulos que necesita el cerebro. El cuerpo de la madre es el habitat natural del bebé, donde el recién nacido no solo satisface sus necesidades sino que también estimula el comportamiento maternal de su madre, garantizando así su propia supervivencia.

Además, cuando el bebé está en contacto con la madre está expuesto a estímulos visuales, olfativos, táctiles, auditivos, pero también el sabor, el movimiento, etc. Todo ello es necesario para que ocurra el vínculo, pero también para fomentar el desarrollo cerebral. Por eso, Bergman afirmó que la lactancia materna es "un diez por ciento de nutrición y un noventa por ciento de desarrollo cerebral".

A la hora de tratar de averiguar cuál es la frecuencia ideal de las tomas para un bebé, hay que tener en cuenta toda esta información.

Sueño
El primer factor que analizó para determinar la frecuencia de las tomas fue el del sueño, destacando que el ciclo de sueño de un bebé recién nacido dura aproximadamente una hora.

Funcionamiento del estómago
El estómago aparece en el feto a las cuatro semanas de la concepción y, tan solo con 11 semanas, ya es capz de contraerse. En el estómago del bebé actúan diferentes sustancias, entre ellas la quimosina, la enzima encargada de cuajar la leche, facilitando así la digestión. El estómago del bebé se vacía en menos de una hora cuado toma leche materna.

Tamaño del estómago
Hay evidencia científica con respecto a la mejor forma de comer de los recién nacidos (por ejemplo, es preferible la alimentación con vasito al biberón), pero no hay ningún estudio que demuestre cuál es la frecuencia óptima para la alimentación del bebé.

Por eso, Bergman se centró en el análisis del estómago del recién nacido y, sobre todo, en su capacidad, partiendo de la hipótesis de que los animales que comen a menudo tienen el estómago pequeño y los que se alimentan con menor frecuencia lo tienen más grande. Y presentó diversas pruebas sobre su tamaño:

• Ecografías, con medidas del estómago, que confirman una capacidad de unos 20 ml.
• Estudios postmortem en los que se infló el estómago del bebé con una jeringuilla y se midió una capacidad de 20 ml.
• Otro estudio estableció que si se llena el estómago con agua a presión, puede albergar hasta 35 ml.
• Un estudio midió la presión del estómago y se vió que con cinco, diez, quince mililitros, las medidas de presión no cambiaban. En 20 ml la presión empezaba a aumentar, por lo que Bergman estableció que, teniendo en cuenta esos datos, 15 era la medida confortable, aunque con veinte la presión todavía era aceptable.
• También recalcó que el feto, en el útero, ingiere líquido amniótico en proporciones de unos diez ml. antes de vaciar el estómago. Además, el bebé puede tragar más de lo que cabe en su estómago.

Así pues, la evidencia científica disponible confirma que el estómago del recién nacido tiene una capacidad de unos 20 ml. Ingiriendo esa cantidad, los bebés deberían comer cada hora para alcanzar la ingesta calórica necesaria para su crecimiento, lo que coincide con los ciclos de sueño y la frecuencia de vaciado del estómago.

Implicaciones
Todo lo expuesto implica que el estómago es sometido a un estrés innecesario cuando se intentan alargar las tomas y que el bebé, por tanto, ingiera mayor cantidad de leche en cada una de ellas. Esto tiene varias consecuencias:

• Regurgitación: el estómago en el que caen 60 ml, cuando su capacidad es de 20, se estira en la medida de lo posible y expulsa todo lo que no puede albergar. Esto produciría reflujo cuando la leche vuelve hacia la boca, pero también podría ser una causa de cólico cuando el estómago fuerza hacia el intestino leche que todavía no ha sido digerida.
• Tamaño del estómago: tras días y semanas de someter el estómago a una tensión excesiva, este órgano se va agrandando para adaptarse a esta situación.
• Glucemia: la composición de la leche implica que el azúcar en sangre empieza a bajar entre 60 y 90 minutos después de la toma. La mejor manera de evitar hipoglucemias es hacer tomas frecuentes: alimentar cada hora.
• Epigenética: la epigenética es la importancia del ambiente a la hora de determinar cómo se expresa la información recogida en los genes. La alimentación en los primeros días es muy importante para el adulto: un estudio demostró que la ganancia de peso en la primera semana en bebés alimentados con biberón predecía siempre la obesidad en la edad adulta.

Los triglicéridos son el bloque básico
con el que se construye el cerebro, y son
básicos para la mielinización y
la dendrificación, un proceso que tiene picos
entre los dos y los seis meses y con máximos
al año.
Hasta los seis meses, la leche materna tiene
un 7,4% de grasa, y después de los doce
meses tiene un 10,7%, lo que significa que cuanto
más tiempo se amamante, mayor es el contenido
en grasa de la leche y más beneficios
para la mielinización del cerebro.
Esta es la causa de que los bebés amamantandos
tenga un mejor coeficiente intelectual.

"Los estómagos no deberían crecer tan rápidamente, sólo los cánceres crecen a ese ritmo" señaló Bergman, indicando el contrasentido que supondría que los bebés nacieran con un estómago tan pequeño para hacer frente a tomas cada tres horas. "Los horarios de limentación cada dos o tres horas son estresantes para el bebé", argumentó.

La consecuencia de toda la evidencia analizada es que los periodos que se tratan de imponer entre tomas son completamente irracionales. Los bebés deberían ser alimentados en intervalos de en torno a una hora, pero como los recién nacidos no tienen un reloj sino que se regulan por su propio sistema nervioso, la conclusión es que deberían ser alimentados cada vez que se despiertan... Todo ello, obviamente, teniendo siempre en consideración un comportamiento FISIOLÓGICO del bebé, es decir, un comportamiento NORMAL, que es el que se produce cuando el bebé está en su hábitat, es decir, en contacto continuo piel con piel con su madre.


La comparación más visual es poner al lado de un recién nacido una canica (20 ml) y un huevo de los que vienen dentro de los kinder (60 ml). De un solo vistazo se ve como el tamaño huevo es completamente inadecuado en proporción para el tamaño del bebé.

Una objección muy común a esto es que "no se puede permitir" porque supone invertir mucho tiempo... tanto para los padres como para las enfermeras que cuidan de neonatos ingresados... Pero Bergman demostró qu eno era cierto. Una toma de 20 ml dura unos 3 minutos, por 24 horas al día da como resultado una inversión de 72 minutos en la alimentación. En cambio, una toma de 20 minutos para darle a un bebé 60 ml cada tres horas supone un total de ¡¡¡160 minutos al día!!!

Hay una razón para todo en la naturaleza, recalcó Bergman. En este sentido, citó las investigación de Peter Harman y su equipo australiano que demuestran que el pecho tiene tres o cuatro reflejos de eyección de unos 20 ml cada uno... Demasiadas coincidencias ;-) Y esto es ya de mi propia cosecha y reflexión al hilo de todo lo expuesto por Bergman: ¿No estarán gran parte de los problemas de baja producción, excesiva producción de leche y todo el tiempo que tarda el pecho en regularse a la perfección relacionados con estas "malas prácticas" en la alimentación? Porque si en el estómago del bebé caben 20 ml y cada reflejo de eyección produce 20 ml, ¿no estaremos forzando al pecho a producir más eyecciones de la cuenta?

Así pues, y teniendo en cuenta la evidencia científica y la neurociencia, Bergman recomendó tomas pequeñas y frecuentes, adaptadas al ciclo de sueño del bebé. Lo que permite un comportamiento organizado, regulado, en contacto piel con piel, con la ingesta de leche pero también el resto de estímulos que fomentan el óptimo desarrollo del cerebro.

Además, Bergman reservó también tiempo de su exposición para recalcar que el sueño profundo del bebé solo se produce cuando está en contacto piel con piel, por lo que recomendó el colecho como manera óptima de descanso para la mamá y el bebé, teniendo siempre en cuenta las recomendaciones para colechar de manera segura.

"Cuando el bebé duerme separado de su madre no duerme, se apaga; por eso no sigue el patrón fisiológico y hay que despertarle para comer", subrayó Nils Bergman como respuesta a una de las preguntas del público. El comportamiento del bebé es organizado en el cuerpo de la madre y desorganizado fuera de él.  Cuando el bebé se apaga en lugar de dormir porque está separado de la madre, no se produce el sueño REM (a ver si se entera Estivill). Para que el comportamiento sea FISIOLÓGICO, el bebé tiene que estar en contacto con la madre.