Amamantar tras un cáncer de mama

La semana pasada se celebró el día mundial del cáncer de mama. Una celebración más entre las del último mes, que parece que octubre está dedicado a la maternidad y la salud. Tenía  un post pendiente de publicar desde el V Symposium Internacional de la Liga de la Leche de Euskadi sobre el tema del cáncer de mama y qué mejor momento que este. Entre las intervenciones de Fedro Peccatori y Giulia Belletini me quedaba por resumir su intervención sobre el amamantamiento después de un cáncer de mama.

Empezó Peccatori señalando que el cáncer de mama es uno de los de mayor incidencia entre las mujeres en edad fértil (de 15 a 39 años) y, además, se está detectando un aumento de la incidencia entre mujeres jóvenes. "La buena noticia es que el cáncer es una enfermedad que se puede curar" insisitó Peccatori, señalando que el aumento de la supervivencia de las mujeres afectadas es lo que ha permitido estudiar la influencia de posteriores embarazos y lactancias en la evolución de la enfermedad.

"Paradójicamente, las mujeres que han pasado por un cáncer de mama suelen tener menos hijos, aunque sea su deseo tenerlos" explicó el italiano, señalando que esta menor tasa de natalidad podría deberse al descenso en la fertilidad de estas mujeres posterior a los tratamientos, por problemas en el matrimonio derivados de una enfermedad larga y complicada o por miedo a que el embarazo pueda ser peligroso.

Según Peccatori todavía existe mucha controversia entre los profesionales sobre si es realmente peligroso o no quedarse embarazada después de un cáncer de mama. En una encuesta entre oncólogos italianos, el 52% opinó que sí era peligroso, mientras que el 48% se expresó al contario. En realidad, subrayó el ponente, no hay estudios que fundamenten la opinión de que los embarazos sean más peligrosos. Normalmente, los oncólogos que recomiendan a las mujeres no quedarse embarazadas lo hacen pensando que, durante la gestación, aumenta el nivel de estrógenos y el cáncer de mama suele aumentar cuando se registran altos niveles de estrógenos durante periodos prolongados. Aún así, señaló Peccatori, esto es una consideración teórica no basada en ninguna evidencia científica.

El estudio Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: A meta-analysis of 14 studies (Seguridad del embarazo después de un diganóstico de cáncer de mama: un meta-análisis de 14 estudios), confirmó que el embarazo en las mujeres que han sufrido un cáncer de mama es seguro y no compromete su supervivencia, por lo que no se debería negar a estas mujeres la posibilidad de quedarse embarazadas tras superar la enfermedad.

Lactancia tras un cáncer de mama
Tras un cáncer de mama, en el que el pecho afectado ha sido intervenido o radiado, se suelen observar diferentes respuestas al estímulo hormonal del embarazo entre la mama sana y la afectada por el cáncer. No solo hay diferencias en términos de volumen, sino también en la respuesta de la areola-pezon. Será importante tener en cuenta estas pecualiaridades a la hora de enfrentarse a la lactancia en ese pecho.

Peccatori señaló que LA LACTANCIA DESPUÉS DE UN CÁNCER DE MAMA ES SEGURA y dió varios argumento para apoyar su afirmación:

1. La mayoría de las modificaciones de la gándula mamaria ocurren durante el embarazo, sin empeorar el pronóstico.
2. La lactancia tiene un efecto protector sobre el desarrollo de los cánceres de mama.
3. Los datos sobre la seguridad de la lactancia después de un cáncer de mama son escasos, pero todos los que hay son positivos y apuntan a que la lactancia es segura. 
4. Los profesionales que deben hacer los controles, pueden hacerlos sin problemas durante la lactancia. Se pueden realizar mamografías, ecografías y todas las pruebas que sean necesarias para seguir con el diagnóstico y prevención del cáncer de mama.

En el estudio Breastfeeding in breast cancer survivors: Pattern, behaviour and effect on breast cancer outcome, Peccatori y sus colegas entrevistaron a 20 mujeres que se habían quedado embarazadas después de un tratamiento de cáncer de mama y no hubo diferencia en términos de reaparición del cáncer. "No tienen relevancia estadística, pero en el grupo de las lactantes el cáncer apareció en el pecho no usado para amamantar", explicó el italiano y añadió que es necesario realizar más estudios al respecto.

La lactancia es segura para el bebé
Finalmente, el ponente señaló que, aunque a muchas pacientes les preocupe la posibilidad de que las células cancerígenas pasen a la leche, en realidad no hay ninguna evidencia de que las células tumorales pasen a la leche. Asimismo, no hay toxicidad tampoco asociada a la quimio y/o hormonoterapia recibida y tampoco se producen alteraciones en las características de la leche.

Giulia Bellettini, por su parte, abordó en la ponencia el aspecto más práctico del amamantamiento después de un cáncer de mama y explicó que, después de una mastectomía, no hay ningún problema en amamantar con un solo pecho, porque la leche se produce a demanda. Además, los casos de gemelos, lactancia en tándem o lactancia unilateral voluntaria (en alguans culturas) demuestran que es posible amamantar a un bebé con un solo pecho.

Bellettini confirmó que, después de la cirguía conservadora y la posible radioterapia sobre la mama operada, se produce una fibrosis intersticial y se registra una falta de respuesta al estímulo hormonal durante el embarazo tanto en el tejido mamario como el el pezón y la areola. Normalmente, esto deriva en una producción nula o reducida en esa mama, pero, aún así, eso no supone una contraindicación para amamantar en el lado operado.

Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de amamantar tras un cáncer de mama es que la cirugía conservadora puede derivar en modificcciones anatómicas y funcionales de la areola y el pezón y una sección de los ductos, aunque es posible que, con el tiempo, la red de conductos se recanalice y vuelva a ser funcional. Otra posible complicación es la sección de los nervios del pezón, que puede derivar en una falta de estimulación en el sistema nervioso central.

Recomendaciones para amamantar después de un cáncer de mama
Bellettini finalizó su intervención señalando que para que la lactancia tenga éxito se debe empezar cuanto antes con control y asesoramiento por parte de profesionales informados que puedan ayudar y orientar a la madre.

Se debería optimizar el drenaje de la mama, recomendar el cambio de posiciones durante la lactancia, realizar tomas frecuentes y valorar el crecimiento y el bienestar del bebé. Si la producción es deficiente, se debe valorar individualmente la necesidad de introducir suplementos de leche de fórmula.

Estas madres necesitan apoyo personalizado y regular, sobre todo en el periodo de calibración de la lactancia, pero sin exagerar o tratarlas como enfermas. Para las mujeres que han superado un cáncer de mama, el embarazo y la lactancia suponen la posibilidad de centrarse en la salud y en la normalidad, olvidar el discurso de la enfermedad y empezar a hablar en términos de maternidad, normalidad y salud.

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Nódulo mamario durante la lactancia: cómo afrontar el problema y cómo gestionar la lactancia

Giulia Bellettini, Pediatra e IBCLC italiana, añadió su voz a la mesa redonda sobre lactancia materna y cáncer que se celebró en el V Simposium Internacional de Lactancia Materna organizado por La Liga de la Leche Euskadi. Belletini subrayó lo importante que es que cada mujer conozca su mama para poder ser así consciente de las alteraciones que pudieran ser peligrosas.

Durante la lactancia ambas mamas aumentan en volumen, densidad y nodularidad. Estas características se modifican cada día según el estado de turgencia de las mamas. Cuando un nódulo se puede palpar durante unos días y no cambia sus características, tiene que ser evaluado con atención y reevaluado en el tiempo.
En la lactancia la causa más frecuente de nodularidad es un vaciado inadecuado de la mama, lo que puede provocar una obstrucción de conductos o mastitis. Para prevenir este tipo de nódulos hay que promover las tomas frecuentes y con cambios de posición. También se puede realizar presión manual o masajes en dirección al pezón o aplicar calor en la zona afectada antes de la toma.

Cuando existe una componente inflamatoria importante se puede añadir un atiinflamatorio. Cuando la obstrucción deriva en mastitis, es necesario actuar con terapia antibiótica y propiciar el descanso de la madre, garantizando, a su vez, un correcto vaciado de la mama.

Si después de todos estos tratamientos el nódulo persiste y no hay mejoría, sería necesario realizar una evaluación ecográfica para discernir si es un nódulo sólido o quístico. Entre los quísticos, se podría tratar de un nódulo simple, galactocele o un absceso. Entre los sólidos: fibroadenoma, adenoma de la lactancia, hematoma, papiloma y carcinoma.

Desde el punto de vista clínico el galactocele es una dilatación del ducto mamario de aspecto quístico y lleno de leche. Es blando, elástico y móvil. Puede ser doloroso a la palpación y si es aspirado vuelve a rellenarse de leche. El contenido líquido con el tiempo puede volverse más denso por la reabsorción de la parte acuosa, con la posible dificultad en el diagnóstico ecográfico.. E n el galactocele es necesario un drenaje regular de la mama para evitar complicaciones, ya que puede evolucionar hacia un absceso mamario.

El absceso es una complicación de una mastitis debido a una falta de drenaje de la mama. Se presenta como una colección de pus en el interior del sistema alveolo-ductal sin contacto con el exterior. Desde el punto de vista clínico dos presentaciones:

• Una muy evidente en su componente inflamatoria, abscesos más superficiales que se presentan como mamas fluctuante, se nota como se mueve el líquido. Tienden a formar fístula espontanea.
• En el interior de la mama es menos sintomático y solo podemos sentir un nódulo profundo.

El tratamiento es en general quirúrgico, con aspiración o incisión, y terapia antibiótica hasta la resolución. Es mejor suspender la lactancia del lado afectado hasta la incisión, manteniendo un drenaje manual de la mama, aunque hay que valorar cada caso particular.

El adenoma de la lactancia es una masa no dolorosa, generalmente situada en los cuadrantes superiores externos.

Signos que deberían hacer sospechar de carcinoma:

• Nódulo duro con márgenes irregulares.
• Crecimiento más lento con respecto a otras situaciones.
• Fijo con respecto al tejido circundante.
• Retracción cutánea, retracción del pezón.
• Adenopatías axilares.
• Rechazo persistente a lactar de la mama afectada.
• Secreción hemática

En casos de mastitis atípica

• Si no desaparece,
• tiende a regresar en la misma área,
• hay difusa infiltración cutánea (piel de naranja), y del pezón con o sin nódulo subyacente,
• existen adenopatías axilares duras y no dolorosas.

Son situaciones de alarma donde la madre y la doctora tienen que tener atención ya que pueden ser signos de mastitis carcinomatosa, una patología no muy frecuente y que puede confundirse con una mastitis.

Como consultores de lactancia estamos acostumbrados a tener una actitud de manos fuera, pero cuando una madre nos habla de la aparición de un nódulo es interesante que la consultora pueda ayudarla a descubrir dónde está el nódulo y que la evaluación se haga en varios momentos diferentes, resaltó Bellettini.

Conclusiones

• La mayoría de los nódulos mamarios en la lactancia son de tipo benigno.
• Es fundamental una adecuada gestión de la lactancia que permite prevenir, resolver los nódulos debidos al drenaje.
• En caso de nódulos que persisten durante más de 72 horas, tres cuatro días y no cambian sus características clínicas, se debe enviar a la madre a hacer una ecografía.
• La ecografía permite discriminar nódulos quísticos de sólidos. 
• La necesidad de una biopsia con una aguja fina o de una biopsia microhistológica tiene que ser valorada en base a criterios clínicos y radiológicos