Lactancia materna a demanda en la UCIN: ¿Utopía o Realidad?

Concha de Alba, neonatóloga e IBCLC entre otras muchas cosas, participó también como ponente en el V Simposio Internacional de Lactancia Materna de La Liga de la Leche de Euskadi. He tenido la suerte de escucharla hablar en unas cuantas ocasiones y siempre da gusto escucharla expresarse con esas naturalidad y esa pasión de todo lo que implica la introducción y difusión de un paradigma completamente diferente en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

Hitos como la obtención del certificado IHAN en el hospital 12 de Octubre o la instauración de los cuidados NIDCAP o que este hospital cuente con una consulta de lactancia materna son pequeñas muestras de todo el trabajo que hay detrás por parte del equipo humano del que ella forma parte.

Su exposición se centró en dilucidar si la lactancia materna a demanda en las unidades de cuidados intensivos neonatales es un mito o puede convertirse en realidad. Y para ello, no hizo una exposición al uso sino que contó una historia: la de la evolución de la política de la UCIN del 12 de Octubre.

Parte I: Ser o no ser
De Alba empezó su cuento, como todos deben empezar, con el protocolario "Erasé una vez". Pero en lugar de hablar de sapos y princesas o de sastrecillos y guisantes, ella habló de un hospital. Un hospital lleno de buenos profesionales, con ganas de ofrecer calidad asistencial basada en la evidencia científica, que empezaron a preocuparse al darse cuenta de que en su maternidad había muchos niños que no lactaban.

Para debatir el problema se creó un comité, que decidió trabajar con una herramienta más eficaz que cualquier hechizo mágico: los 10 pasos de la IHAN. Y es que estaban convencidos, porque la evidencia científica así lo demostraba, de que no había ninguna otra intervención o actuación que pudieran llevar a cabo que tuviera un mayor efecto en la prevención de la enfermedad. Ni tan siquiera las vacunas. 

Pero tenían que tener cuidado de no cuadricular demasiado todas estas actuaciones, ya que la lactancia materna no es simplemente una técnica o un protocolo, sino muchísimo más: una experiencia llena de vida y amor, que se toma gota a gota y piel con piel. Es única e irrepetible y tiene impacto tanto sobre el desarrollo del bebé como sobre la vida de la madre.

Parte II: Viviendo la crisis
Érase una vez un hospital con una puerta abierta; aunque a ratitos. En la unidad al principio la puerta estaba solo medio abierta porque había todavía personas que se resistían a invitar a las madres a ir a cualquier hora, del día o de la noche. Quizá, narró Concha de Alba, el problema era que les daba verguenza que les pudieran encontrar charlando en el pasillo o echados en un sofá. Hubiera resultado vergonzoso que todos estúvieramos charlando o durmiendo, pero no era así. Y el hecho de ir asumiendo la normalidad y naturalidad de todo ello fue la clave para poder tener la puerta abierta las 24 horas del día. Todo ello, de la mano de la certificación como centro NIDCAP, adecuando los estímulos a las necesidades de los prematuros e invirtiendo en la tecnología punta para el cuidado de prematuros: los cuidados madre canguro.

La evidencia científica, esa gran hada madrina de los grandes logros hospitalarios, dictaba, además, que era beneficioso que las madres estuvieran asesoradas durante el ingreso de su bebé en la UCI por personas con experiencia, que jugaran el papel de promotoras expertas, colaboradoras, educadoras, facilitadoras, investigadora y consultoras en cuanto a políticas institucionales.

El papel de la asesora es esperar, cuidar, entender, dotar a la madre de autonomía, cuidarla con competencia gracias a la formación continuada, mantener la confidencialidad con la madre atendiendo a su situación de vulnerabilidad. Las madres no solo necesitan información, sino también gestos, caricias, apoyo en la distancia y silencio, porque todo ello contribuye a que se sientan acompañadas y queridas.

III parte: ¿Principio o fin? 
El final de la historia que relató De Alba no es un final, sino un principio: Érase una ez un hospital con una puerta abierta, no solo físicamente, sino en el corazón de muchos profesionales, para coseguir en un futuro un inicio mejor para todos los bebés que allí nacían.

Y es que el impacto de todas las acciones implantadas se ha podido costatar y medir en la mejora de los resultados de lactancia, la disminución de los costes, el aumento de la satisfacción de los padres, un posicionamiento de liderazgo de la institución en su sector y una mejora en los programas y políticas de lactancia.

Esta entrada está dedicada a Elena y a Nico, que han podido disfrutar del final feliz de esta historia como telón de fondo para el principio de la suya.

Frecuencia de las tomas basada en la evidencia y en la neurociencia (VSILM)

Nils Bergman comenzó su intervención recordando que el contacto piel con piel es fundamental para mantener la lactancia materna, ya que permite qu esta suceda al proporcionar todos los estímulos que necesita el cerebro. El cuerpo de la madre es el habitat natural del bebé, donde el recién nacido no solo satisface sus necesidades sino que también estimula el comportamiento maternal de su madre, garantizando así su propia supervivencia.

Además, cuando el bebé está en contacto con la madre está expuesto a estímulos visuales, olfativos, táctiles, auditivos, pero también el sabor, el movimiento, etc. Todo ello es necesario para que ocurra el vínculo, pero también para fomentar el desarrollo cerebral. Por eso, Bergman afirmó que la lactancia materna es "un diez por ciento de nutrición y un noventa por ciento de desarrollo cerebral".

A la hora de tratar de averiguar cuál es la frecuencia ideal de las tomas para un bebé, hay que tener en cuenta toda esta información.

Sueño
El primer factor que analizó para determinar la frecuencia de las tomas fue el del sueño, destacando que el ciclo de sueño de un bebé recién nacido dura aproximadamente una hora.

Funcionamiento del estómago
El estómago aparece en el feto a las cuatro semanas de la concepción y, tan solo con 11 semanas, ya es capz de contraerse. En el estómago del bebé actúan diferentes sustancias, entre ellas la quimosina, la enzima encargada de cuajar la leche, facilitando así la digestión. El estómago del bebé se vacía en menos de una hora cuado toma leche materna.

Tamaño del estómago
Hay evidencia científica con respecto a la mejor forma de comer de los recién nacidos (por ejemplo, es preferible la alimentación con vasito al biberón), pero no hay ningún estudio que demuestre cuál es la frecuencia óptima para la alimentación del bebé.

Por eso, Bergman se centró en el análisis del estómago del recién nacido y, sobre todo, en su capacidad, partiendo de la hipótesis de que los animales que comen a menudo tienen el estómago pequeño y los que se alimentan con menor frecuencia lo tienen más grande. Y presentó diversas pruebas sobre su tamaño:

• Ecografías, con medidas del estómago, que confirman una capacidad de unos 20 ml.
• Estudios postmortem en los que se infló el estómago del bebé con una jeringuilla y se midió una capacidad de 20 ml.
• Otro estudio estableció que si se llena el estómago con agua a presión, puede albergar hasta 35 ml.
• Un estudio midió la presión del estómago y se vió que con cinco, diez, quince mililitros, las medidas de presión no cambiaban. En 20 ml la presión empezaba a aumentar, por lo que Bergman estableció que, teniendo en cuenta esos datos, 15 era la medida confortable, aunque con veinte la presión todavía era aceptable.
• También recalcó que el feto, en el útero, ingiere líquido amniótico en proporciones de unos diez ml. antes de vaciar el estómago. Además, el bebé puede tragar más de lo que cabe en su estómago.

Así pues, la evidencia científica disponible confirma que el estómago del recién nacido tiene una capacidad de unos 20 ml. Ingiriendo esa cantidad, los bebés deberían comer cada hora para alcanzar la ingesta calórica necesaria para su crecimiento, lo que coincide con los ciclos de sueño y la frecuencia de vaciado del estómago.

Implicaciones
Todo lo expuesto implica que el estómago es sometido a un estrés innecesario cuando se intentan alargar las tomas y que el bebé, por tanto, ingiera mayor cantidad de leche en cada una de ellas. Esto tiene varias consecuencias:

• Regurgitación: el estómago en el que caen 60 ml, cuando su capacidad es de 20, se estira en la medida de lo posible y expulsa todo lo que no puede albergar. Esto produciría reflujo cuando la leche vuelve hacia la boca, pero también podría ser una causa de cólico cuando el estómago fuerza hacia el intestino leche que todavía no ha sido digerida.
• Tamaño del estómago: tras días y semanas de someter el estómago a una tensión excesiva, este órgano se va agrandando para adaptarse a esta situación.
• Glucemia: la composición de la leche implica que el azúcar en sangre empieza a bajar entre 60 y 90 minutos después de la toma. La mejor manera de evitar hipoglucemias es hacer tomas frecuentes: alimentar cada hora.
• Epigenética: la epigenética es la importancia del ambiente a la hora de determinar cómo se expresa la información recogida en los genes. La alimentación en los primeros días es muy importante para el adulto: un estudio demostró que la ganancia de peso en la primera semana en bebés alimentados con biberón predecía siempre la obesidad en la edad adulta.

Los triglicéridos son el bloque básico
con el que se construye el cerebro, y son
básicos para la mielinización y
la dendrificación, un proceso que tiene picos
entre los dos y los seis meses y con máximos
al año.
Hasta los seis meses, la leche materna tiene
un 7,4% de grasa, y después de los doce
meses tiene un 10,7%, lo que significa que cuanto
más tiempo se amamante, mayor es el contenido
en grasa de la leche y más beneficios
para la mielinización del cerebro.
Esta es la causa de que los bebés amamantandos
tenga un mejor coeficiente intelectual.

"Los estómagos no deberían crecer tan rápidamente, sólo los cánceres crecen a ese ritmo" señaló Bergman, indicando el contrasentido que supondría que los bebés nacieran con un estómago tan pequeño para hacer frente a tomas cada tres horas. "Los horarios de limentación cada dos o tres horas son estresantes para el bebé", argumentó.

La consecuencia de toda la evidencia analizada es que los periodos que se tratan de imponer entre tomas son completamente irracionales. Los bebés deberían ser alimentados en intervalos de en torno a una hora, pero como los recién nacidos no tienen un reloj sino que se regulan por su propio sistema nervioso, la conclusión es que deberían ser alimentados cada vez que se despiertan... Todo ello, obviamente, teniendo siempre en consideración un comportamiento FISIOLÓGICO del bebé, es decir, un comportamiento NORMAL, que es el que se produce cuando el bebé está en su hábitat, es decir, en contacto continuo piel con piel con su madre.


La comparación más visual es poner al lado de un recién nacido una canica (20 ml) y un huevo de los que vienen dentro de los kinder (60 ml). De un solo vistazo se ve como el tamaño huevo es completamente inadecuado en proporción para el tamaño del bebé.

Una objección muy común a esto es que "no se puede permitir" porque supone invertir mucho tiempo... tanto para los padres como para las enfermeras que cuidan de neonatos ingresados... Pero Bergman demostró qu eno era cierto. Una toma de 20 ml dura unos 3 minutos, por 24 horas al día da como resultado una inversión de 72 minutos en la alimentación. En cambio, una toma de 20 minutos para darle a un bebé 60 ml cada tres horas supone un total de ¡¡¡160 minutos al día!!!

Hay una razón para todo en la naturaleza, recalcó Bergman. En este sentido, citó las investigación de Peter Harman y su equipo australiano que demuestran que el pecho tiene tres o cuatro reflejos de eyección de unos 20 ml cada uno... Demasiadas coincidencias ;-) Y esto es ya de mi propia cosecha y reflexión al hilo de todo lo expuesto por Bergman: ¿No estarán gran parte de los problemas de baja producción, excesiva producción de leche y todo el tiempo que tarda el pecho en regularse a la perfección relacionados con estas "malas prácticas" en la alimentación? Porque si en el estómago del bebé caben 20 ml y cada reflejo de eyección produce 20 ml, ¿no estaremos forzando al pecho a producir más eyecciones de la cuenta?

Así pues, y teniendo en cuenta la evidencia científica y la neurociencia, Bergman recomendó tomas pequeñas y frecuentes, adaptadas al ciclo de sueño del bebé. Lo que permite un comportamiento organizado, regulado, en contacto piel con piel, con la ingesta de leche pero también el resto de estímulos que fomentan el óptimo desarrollo del cerebro.

Además, Bergman reservó también tiempo de su exposición para recalcar que el sueño profundo del bebé solo se produce cuando está en contacto piel con piel, por lo que recomendó el colecho como manera óptima de descanso para la mamá y el bebé, teniendo siempre en cuenta las recomendaciones para colechar de manera segura.

"Cuando el bebé duerme separado de su madre no duerme, se apaga; por eso no sigue el patrón fisiológico y hay que despertarle para comer", subrayó Nils Bergman como respuesta a una de las preguntas del público. El comportamiento del bebé es organizado en el cuerpo de la madre y desorganizado fuera de él.  Cuando el bebé se apaga en lugar de dormir porque está separado de la madre, no se produce el sueño REM (a ver si se entera Estivill). Para que el comportamiento sea FISIOLÓGICO, el bebé tiene que estar en contacto con la madre.

VI Congreso Lactancia: Lactancia materna en prematuros

Josefa Aguayo presentó la primera ponencia de la mesa redonda “Nuevas evidencias” que tuvo lugar durante la tarde del jueves. Durante su exposición afirmó que se iba a centrar en la última de las “C” del trinomio de “C” que definen la lactancia materna en prematuros: “Calor, Cariño y Calostro”.

“La leche materna ha sido redescubierta como uno de los factores claves en mejorar los resultados de los niños prematuros, sus efectos beneficiosos se extienden más allá del periodo neonatal y es reconocida como un estándar de calidad y de cuidados en las unidades de neonatología”, explicó Aguayo.

Su ponencia se centró en presentar las evidencias científicas aportadas por los estudios más recientes respecto a los beneficios que la lactancia materna ofrece a los prematuros, un colectivo especialmente “frágil”. Aguayo resumió los resultados de su repaso a la evidencia en cuatro grandes puntos:

1. Infecciones nosocomiales (infecciones hospitalarias).
2. Enterocolitis Necrotizante (ECN).
3. Función retiniana.
4. Desarrollo cognitivo.

En todos estos aspectos, Josefa Aguayo abundó en dos aspectos fundamentales. La importancia del periodo de tiempo en el que se introduce la LM, evitando la leche de fórmula y la relación dosis-respuesta que existe en los estudios analizados. A mayor porcentaje de leche materna, mejor respuesta en el prematuro.

Especialmente destacable fue su afirmación de que en el ámbito de las infecciones nosocomiales hay que ahondar en la política de puertas abiertas de las unidades de neonatología ya que, de este modo, los bebés se pueden poblar con la flora beneficiosa de sus madres y no con las bacterías oportunistas que se reproducen en el ámbito hospitalario.

En su ponencia señaló que, para los niños muy prematuros, la administración precoz de calostro puede compensar el periodo más corto de tiempo de no recibir el líquido amniótico deglutido in útero. “La administración inicial de calostro estimula el crecimiento rápido del área de superficie de la mucosa intestinal, facilita la endocitosis de proteínas e induce muchas de las enzimas digestivas”. Además, la leche materna puede reducir la incidencia de NEC al disminuir la colonización bacteriana patógena, promover el crecimiento de la flora no patógena, la maduración de la barrera intestinal y disminuir la respuesta proinflamatoria.

Finalmente, Aguayo desarrolló mucho menos los dos últimos puntos (función retiniana y desarrollo cognitivo) por falta de tiempo, aunque constató los beneficios que tiene también la LM en estos aspectos y la repetición de los patrones de periodos críticos y relación dosis-respuesta.

Los bebés más pequeños

Instantánea que ilustra el artículo de El País.

Hace poco la mamá de un bebé prematuro colgaba el enlace a un interesante artículo en su perfil de una conocida red social. El desafío del bebé que pesó 275 gramos al nacer, era el sugerente título del artículo que narraba la historia de el niño más "ligero" del mundo, un bebé nacido en Alemania con 25 semanas de gestación que pesó poco más de un cuarto de kilo al nacer.

Se trata de una historia conmovedora y sugerente, que nos hablá de la capacidad de superación y las ansías de luchar por vivir de algunos bebés. Gracias al avance de la ciencia y la tecnología y al hecho de que se les de una oportunidad, estos bebés de menos de 500 gramos cada vez tienen más posibilidades de sobrevivir.

Esta narración me venía también al pelo para traer al caso otro tema del que quería hablar y que me ha parecido una iniciativa muy curiosa y digna de dar a conocer. En el número de enero de la revista Pediatrics aparece un artículo titulado The Tiniest Babies: A Registry of Survivors With Birth Weight Less Than 400 Grams, que se podría traducir como "Los bebés más diminutos: un registro de supervivientes que nacieron con un peso inferior a 400 gramos".

Se trata de un artículo que da a conocer la web y el proyecto The Tiniest Babies, un registro online que se lanzó en el año 2000 con el objetivo de recoger testimonios y publicaciones que documentaran los casos de bebés que hubieran sido dados de alta del servicio de neonatos después de haber nacido con un peso inferior a los 400 gramos.

Cifras irremplazables

Imagen del documental "500 gramos de vida".

Los datos se recopilaron tanto a través de publicaciones científicas como a través de los testimonios de padres o profesionales sanitarios, aunque en el caso de los primeros, la declaración tenía que ser confirmada por un médico.

Diez años después de su puesta en marcha, el registro online había documentado 110 casos de bebés nacidos entre 1936 y 2010 que habían sobrevivido desués de nacer con un peso inferior a los 400 gramos. Entre las principales conclusiones que se desprenden del análisis de los datos recopilados, destaca el incremento de las tasas de supervivencia desde finales de los noventa.

Los pesos de los bebés registrados oscilaron entre los 260 gramos y los 397, lo que, por un lado, deja nuestro titular inicial del país en un reclamo publicitario (probablemente defendido por el hospital que publicita el récord) aunque no por ello cierto. Según la web Tiniest Babies, el bebé más pequeño del mundo fue una niña que nació en 2004 en Illinois (Estados Unidos) con 260 gramos de peso, después de tan solo 25 semanas de gestación.

Niñas diminutas
Siguiendo con el análisis de los datos que presenta el artículo de Pediatrics, la edad de los bebés incluidos en el registro oscilo de las 21+7 a las 34 semanas de gestación. El 75% de los bebés eran niñas, así como también fueron bebitas los diez recién nacidos con menor peso. El registro contiene tan solo el caso de un niño que pesara menos de 300 gramos.

Los bebés nacieron en 10 países diferentes y el 80% de los registros correspondieron a Estados Unidos, cifra que pone de manifiesto la necesidad de ampliar la difusión internacional de este registro, lo que facilitaría la recogida de un mayor número de datos y, por tanto, un mayor conocimiento del tratamiento y evolución de los prematuros de muy bajo peso.

"Muchos de estos pacientes todavía tienen problemas de salud y de aprendizaje y en la mayoría de los casos en los que se han podido recopilar los datos, siguen siendo niños bajos y delgados para su edad", confirma el artículo.

500 gramos de vida
Por otro lado, el hecho de leer este resumen me recordó un documental que me tocó el corazón cuando todavía estaba embarazada de Diana. Se trata de 500 gramos de vida, una pieza de Documentos TV que abordaba las vivencias de los prematuros extremos, bebés que nacían en lo que hoy en día se considera en España el limite de la viabilidad de los grandes prematuros: los 500 gramos de peso.

Se trata de historias muy dramáticas, pero también optimistas, de un canto a la vida y, ¡Cómo no! de una oda a la lactancia materna... Y es que, aunque yo ya lo tenía decidido, ver este documental fue el último paso que me llevó a decidir firmemente que me iba a convertir en donante de leche materna cuando naciera mi hija. Y así lo hice y pude llegar a conocer el banco de leche que sale retratado en el documental, el del Hospital 12 de octubre...

Si algo me quedó claro después de verlo es la gran necesidad que tienen estos niños de un alimento que les aporte protección y fuerzas para salir adelante: la leche materna. Prioritariamente la de su madre, adaptada para las necesidades y para la edad gestacional de cada bebé pero, a falta de ella o de el establecimiento adecuado de la producción, la de una madre solidaria que hubiera regalado altruistamente su leche para estos bebés tan necesitados de sus propiedades "cuasi-mágicas".

En fin... Que quería hacer de este mi particular homenaje a las mamás de bebés prematuros que luchan por sacar a sus hijos adelante con la ayuda de profesionales sanitarios cada vez más informados (método madre canguro, bancos de leche, etc.) y mejor preparados para ofrecer a estos bebés la oportunidad que se merecen.